本文为北京医院基建管理办公室主任陈虹在7月25日山西大同举办的全国绿色医院建设公益巡讲山西站暨山西省绿色医院建筑设计、施工、管理与政府补助申请流程培训班活动上的讲话。

不管是医院的可持续发展策划、医院建筑设计，还是绿色建筑，源头上都应该从设计抓起。建设绿色医院的前置条件是要熟悉医疗功能流程，即在保证医疗公共流程的基础上锦上添花，不能先把所有需要建的指标定上去，但最终流程不对，也是不行的。建设一座国内先进、国际一流的现代化医院，力求做到功能布局科学化、医疗流程合理化、医院管理数字化、楼宇自控智能化、装饰装修精细化、环境标准人性化、设备设施节能化、外观造型现代化、要达到这八化，总体规划是关键，而其精髓是各临床科室规划的精准。

首先，要做到功能布局的科学化、医疗流程的合理化。当前全国许多医院，在功能流程上有问题，包括管理层上也有问题，管理层的问题一般在门诊区表现的最突出就是。急诊作为24小时365天开放的区域，牵涉到放射、检验，有的设计师不知道这些需求，就把统一的放射区、统一的检验区叫功能模块，可是急诊开放的时候，实际上既要做化验，又要做CT，有的还要做照相，各个区域实际上都是24小时供应水电风，这从源头上就不节能了。

其次是在急诊区，通常按医院建筑规范走，有时会把急诊区这一块总算，除此以外还要适当的做增减、医疗流程的合理化和医院管理的数字化。目前，急诊区实行的是从设计上要以病人为基础，这些都是在运用数字化的管理，如果等到让总设计再将设计费分给分设计的时候，通常就会不太顺利。如此大的一个设计院，由于设计费的拖欠，肯定会有问题出现。因此，从源头上块讲，必须保证在医院建设过程，首先在源头上的申请立项上要整清楚。源头关乎设计，设计实际上能控制造价的70%到80%。如果源头失控，那么后边将会成为缺口，手术室、放射区、净化区没有进来，总设计实际上就非常粗，这样就造成后边的流程不科学。回归本质，医院建设就是一定要让医院各个区，包括医务人员的生活、工作和休息区，布局科学，流程合理。如果医务人员设计全部都没有采光的，工作是永远是见不着阳光的，而病人只住一个星期，全有采光，配建绿地，可病人住院周期非常短，这样的搭配就非常不科学。

我们都知道建医院难，难在哪呢?接下来我想谈谈医院建设的一些手续和流程。建医院难首先表现在前期立项手续非常难，光审计署在调查过程中有109项审批手续。立项这一块也非常难，需求总在变。例如，院长一般就是四年到五年，结果前期立项就是四年，等准备开建了换院长了。如果原来的院长是外科的，外科整个楼层都非常好，整个规模非常大，现在换内科院长了，内科的需求又过来了，这样整个需求总在变，各个医院都面临这个问题。换院长就换功能，怎么去规避这些?这就需要理清思路，从源头抓起。从去年7月份开始，北京23家三甲医院做了战略规划和建设规划，并进行了专家评审，评审之后入库，这些规划一般是三到五年，有的长达十年，每年做可以进行微调但是不可以做大调，做大的调整要上局长办公会，就不是院长一个人说了算的。如果调整看病规模、战略规模，都要上局长办公会，所以这个等于把源头给控制了。

立项首先要做医院总体发展的规划编制，医院发展的现状分析，到底是专科医院还是综合医院，综合医院里边优势科室有哪些，有几个是医院的支柱，相当于一个企业的支柱产业似的，这些就是战略定位。还有就是就是医院的发展现状分析。一把手要先知道自己医院的优势，近三年的业务发展状况 、人力资源的状况以及科研教学规模和承接教学任务的信息化水平。

其次是医院发展的环境分析，这个跟绿色是有关系的。同时医院要先梳理现状需求，重点分析医院在医疗服务、学科建设、技术水平、人力资源等方面存在的主要矛盾和问题。最后医院要提高效率，需要提升信息化水平，加强精细化管理，降低成本。

讲了很多关于手续的问题，实际上这些手续，在各医院网上办公里都有，你让你的孩子上这些网站，然后登记、新建和规划审批等。首先在网上我们需要弄懂前提条件，在网上你可以查询到所有关于这方面的前提条件。其次，要分主次、规模、测算、统计等。如在开始阶段，如果想盖章，首先得弄清楚章的内容，和了解其它部门，如国土部门、规划部门他们的要求等等。

在医院项目建设方面，首先医院要做的是项目验收时，需要的合作伙伴，如邀请有经验的咨询公司、设计院等。就方案和设计来讲，可以咨询公司，不过设计院可能会更适合，原因是设计院有设计资质，在画图方面也更显得有优势，有助于我们去理解。其次需要聘请有资质的专业咨询机构或设计院来编写项目建议书，项目建议书的编写要求必须很明确、精准。

尽管医院能完成项目书的编写，但医院没有资质，项目书不会被采纳，除非有咨询公司的盖章。医院项目建设部的分析、设想和医院提供所需的数据等，都是非常重要的。当医院提供给你一个单子，你需要做数据统计工作等。在控制投资的时候，批立项要写批红线以内，在红线以外是设计院做的估算。在预算方面，需要要找一家专业的公司，不然可能估算会存在很大的偏差，如地坛医院，前期估算大约300万左右，工程完成后，共花去7000多万，差距是无法想象的。

可行性研究报告之后就可以进行招标了，医院要按批复内容组织实施设计，对需要招标的项实施招标。可行性研究报告最重要的地方是设计证书，设计证书是之前需甲方写的，但是内容简略，但部分医院写四百多页，设计院是不可能用来招标，所以设计证书的撰写须要找专业的公司操作。

降低医院的投资成本和管理成本医院要根据功能需求划分。如划分出全天候的工作区，有些区域是放净化空调等，设计这个方案，不能针对全部。这需要根据你的功能划分出来，其次是开办费，开办费是财政给的，与基建等是有搭接的。

建设医院的前期，要兼顾运行管理。建设绿色医院要体现在一点一滴，降低能耗要从设计抓起，从源头抓起，这不仅关系到医院建设的品质也关系到医院运行效率和服务质量，科学合理才能达到分工明确，变难点为重点，更需要遵循建设程序，依法合规的办事。我相信每个人都能做好，谢谢大家!

董建华，原北京大学第一医院基建处处长，参与了北大医院妇儿病房楼、五官病房楼、科研楼、外科内科病房楼、后勤楼、职工住宅等项目的建设，并参与了北京医院、协和医院、友谊医院等几百家医院的立项、可研文案、评审等工作。

退休后的董建华仍在他热爱的医疗建筑行业工作，帮助多家医院解决建筑前期策划包括图纸优化等方面的问题。在四十余年的工作实践中，董建华积累了丰富的建设经验，他认为，不管是医院基建工作者，还是院领导，在医院建设前期做好策划，把自己的需求、条件准确无误地传递给设计方，做到心中有数，设计方能解读清楚，是建设合理、适用、适度的医疗建筑的前提条件。对于医院前期策划，董建华站在医院业主方的角度总结了十二点注意事项。

第一项  总体规划

董建华认为总体规划实际包括两方面内容，首先是医疗发展规划，另一个才是医院建设总体规划。大家说总体规划往往偏到医院建设规划上来，其实医院医疗发展规划才是首要关注重点。所谓的医疗发展规划就是医院今后的发展方向，突出的专科、重点科室发展等大方面。

第二项  医院定位

和总体规划相比，医院定位比总体规划更细，更贴近学科。医院定位就是学科的发展、服务的合理辐射的范围、业务开展的方向等。院长们要做到心中有数。

第三项  建筑规模

“建筑规模大家往往说平方米，这不对！首先这个规模呢是医院的日门急诊量、床位数和你建筑规模的匹配。”董建华这样说。他以郑州大学第一附属医院为例，“这家医院为什么大呢，他跟国家政策、跟当地政策、区域规划有关联”，造成床位上万张。

第四项  医疗需求

承担的医疗任务和你服务的医疗范围，决定了你的需求的大小。功能需求、形式需求、外延需求和价格需求，这些都要做具体分析。

第五项  平面布局

前四项是通过医院做分析提供给设计单位，作为一个解读，这是我们的基本数字。那么往下说，就是第五项“平面布局”，平面布局我们就说七大块：门诊、医技、住院、行政办公、教学、科研等，突出重点就是后勤保证和停车这些的规划。

第六项  科室设置

传统的科室设置包括五大类：大内、大外、妇产儿、五官头颈、康复等五大类，那么现在已经过度到按病种器官分类，比如说神内外、心内外、呼吸胸外、肾脏泌尿等，都是一个器官一个部位，同时把相关的检查科室植入到同一个地区；还有第三种设置是：病种器官里开始出现一个中心的概念，比如脑健康中心、比如肿瘤中心、心脏中心、康复中心、妇产中心。

第七项  功能分区

功能分区涉及到一级流程，就是科与科的关系，比如手术室，与手术室相关的中心供应中心、ICU、病理，等等的，跟病种、跟相关检查他们之间的关系，科与科的关系叫一级流程，也叫医疗工艺的一级流程。功能分区就是管医疗的一级流程。

第八项  医疗流程

医疗流程要解决的就是二级流程、三级流程，二级流程就具体到科室，比如说，手术室里的流程、放射科的流程、ICU的流程。这个流程叫二级流程。三级流程具体到房间，房间规划，设备配置，这对运营中的维修、管理有很大的好处。

第九项  交通组织

医院的交通组织主要是内外、医患、洁污、路径的组织，垂直交通、水平交通的组织，一般归纳为六个字：简洁、便捷、快捷，怎么用最快的流程、最快的路径来解决这些交通流线。

第十项  设备配置

医疗设备是根据以上的几项，医院形成的数量、指标、参数等设计医疗设备配置，是以量化来说的。

第十一项  后勤保障

后勤保障是一项非常复杂的系统，包括水、暖、电、空调、设备管理一直到计算机系统等等二十几个系统。后勤保障为医院的发展提供良好的内部环境，满足临床第一线的需要，为全院的医、教、研提供一个良好的工作环境。后勤保障规划好，可以降低消耗，增收节支，提高经济效益，促进医院地可持续发展。

第十二项  行政办公

第十二项是行政、办公、教学、科研用房规划。董建华说，他希望医院在写设计任务书、写可研、写项目建议书时，应该一个病种一个病种的分析，把需要重点把控的内容提出来，传递给设计方，避免数据不详实，造成不合理设计。

在中华人民共和国住房和城乡建设部网站发布的《关于2014年度第四批绿色建筑评价标识项目的公示》中，贵州省贵阳市息烽县人民医院综合住院大楼项目成为中国首个三星级绿色综合性医院建筑设计标识，这也是贵州省首个获得国家三星级设计标识的绿色建筑。该项目是集接待大厅、ICU、儿科病房、产科及产房、妇科病房、手术室、内科病房、外科病房、康复科、病房、会议室、网络中心、设备用房、消防控制室、住院生活服务设施、停车库等为一体的综合性大楼。规划总建筑面积28933平方米，于2010年8月开工建设，2014年8月将正式运营启动，项目由重庆海润节能研究院提供技术咨询，贵阳建筑勘察设计有限公司设计完成。

该项目中，综合了多种先进的建筑节能设计理念和绿色建筑技术研究成果，集成了20多项适宜的节能技术。一个名不见经传的县级医院率先成为中国首个三星级绿色综合性医院建筑设计标识，这与医院领头人蔡显斌院长的努力是密不可分的。蔡显斌不想出名，但这件事儿，有利于环保，利于绿色建筑的推广和运用，那就是利国利民利千秋的大事，这个事情上他倒是愿意高调一把。

修住院大楼，对于一间医院自然不是小事，院长的业务和管理水平方方面面，都从一砖一瓦中可见。好的院长，不仅仅是医疗专家，管理高手，还得了解金融知识、懂得心理学，做得到兼职设计师。

好的院长，“会算大账”

提起这次成为中国首个三星级绿色综合性医院建筑设计标识，院长说起来龙去脉。这个要追溯到2010年那次贵州省计委和建设厅的医院建设会议中了，重庆海润节能技术股份有限公司的郭总在会议中进行演讲，谈及智能新风系统，水/地源热泵与医院建筑的关系，正在修建综合大楼的他，顿时就被吸引。“其实当时大楼主体已经招标完成，且已开始了施工。但我们还是坚决进行了调整。不管是对病患，还是我们的医院职工都是一件大事，好事，所以必须办。”“新风系统是保卫了安全，而地源热泵则是高节能，节省了运行费用。一次性的投入看起来是多花钱了，可是房子是几十年甚至百年的大事，把它放在这个大环境里来看，就是大节约了，十年，几十年，甚至百年节约下来的必不是这一次性投入可计量的，那才是占大便宜了。”“我们这个息烽县人民医院综合住院大楼项目经节能模拟计算，能耗为2605.4MWh比同规模的公共建筑减少4904.8MWh，节能率达到65.4%。这是大的经济账，这个账得院长来算，得从长远来看。”他的这个想法得到院领导班子的支持和上级领导的认可。

“只在原来的基础上增加投资150万元，没有想到评上绿建，只是想做件有利于身边人的事，到后来的海润公司提议到已经可以达到绿建标准，才提起来申报。好心自是有好报的，得到国家的奖励，给医院又省下一笔。”“这次的项目中，综合了多种先进的建筑节能设计理念和绿色建筑技术研究成果，集成了20多项适宜的节能技术。特别是在可再生能源利用时，采用了桩基三螺旋地埋管地源热泵空调系统作为空调冷热源，为了降低投资成本，海润研究院提出了借群楼来进行桩基埋管，不影响已经在建的工程。如此一来每年可节能382.99吨标准煤，节能率为42%，年总运行费用节约95.75万元。”蔡显斌说起这个事儿，神采奕奕，如数家珍。

好的院长，“拿得出钱”

“修房子的第一件大事，不是别的，是钱。这个道理简单直白。”县委政府对医院门诊拥挤，病房走道两边加床的现象看在眼里急在心里。

2009年4月，蔡显斌在给当时的县委书记黄秋斌汇报医院工作时，书记讲到：“现在我们财政困难，但是我们贷款也要修医院解决群众看病难的问题”。修住院大楼的事情就定了。县委县政府决定贷款修建综合住院大楼后，立即安排相关部门利用那个5.1黄金周7天，批土地、规划……一系列的工作马上进行到落实。“1.3145亿”蔡院长对于这个数字，比小时候我等背喜玛拉雅山的高度的数值还要精确。“这是概算，4900万用于折迁， 9000万的建筑用款在筹到的项目建设资金中：5600万是政府向国家开发行的贷款，10年期；3000万是医院在农行的贷款；其它的都是医院自筹。这些都是贷款，都是院方自己要还的，所以都是单位的血汗钱，半点马虎不得，我都得用在刀刃上。”“2级医院的住院楼，投入包括到拆迁、建设等，国家给到1.3个亿的预算，这前所未有。特别感谢县委县政府的支持。”而县委县政府的支持与信任，显然也来自于蔡显斌自己强有力信心的感染。

好的院长“放得下权”

因为用的一分一厘都是大家的血汗钱，所以工地上的事儿，蔡院长都亲力亲为。几乎从没有过周末，时间都泡在工地上，现场办工，现场授权，以提高效率。而谈到医院内部的管理和有序的进程，院长感谢起他的团队。“我更多的精力放在修大楼这件大事上，医院的日常管理和业务管理等事宜，多亏有班子成员的大力配合和支持，所以就能够有更多的时间和精力用在大楼建设上。”在任何集体中，放心，省心的好团队最是难得，也最是财富。

为了提高自身管理能力，加强医院管理知识，蔡显斌先后参加了清华大学举办的现代医院高级工商管理研修班，香港大学的“医疗行政及管理研究生”的学习。随着管理水平的提升, 把握好“放权”就是一个技术活儿。如何放，放多少，几时放，都得心里有数。有张有驰，有放有收。

好的院长，玩得转设计

提起建筑，蔡显斌津津乐道，这已经不是他的第一件作品了。息烽县人民医院的原址在城郊。现在这栋县医院大楼也是蔡显斌任院长不久后的，2000年国家建设投资，2003年开始动工，2005年完工并投入使用。整个过程，他都亲自全程参与，把关，所以提起修楼，蔡院长已经是半个专家了。 “医院建筑和别的建筑有不同，首先当然是得符合建筑规范，其次得考虑到病人的舒适度和医务工作人员的舒适度。”

拿出厚厚一叠设计图纸，每一张的细节图里或边上，或背面，都有蔡显斌的手绘或标注。完美主义的强迫症患者，蔡院长这样定位自己。他总是和建筑设计师一起进行规划与优化。“设计师自然是行家，但是他未必知道医院的定位，办公或病人的需求以及智能化程度的要求。”所以在细节的设计和结构上，还是得院方自己提出要求和合理化建议，如此一来才真正的能够在每一坪每一寸发挥出综合大楼最大的功效。蔡显斌首先是统一了院内各科室的意见，细化到医务科，护理室等。“他们与病人接触多，意见更重要。”定位好办公区的房间数量，每间病房可容纳的病人数量。同时要考虑到农村病人的特殊性。比如专门给他们准备了配餐厅，锅碗瓢盆都有可放可容之地。“这是他们很根本的需求。医院如果一厢情愿的要求，堵是堵不住的，反倒不安全。不如疏导，给他们提供相应的方便，这也是医患关系的一部分。说到医患关系，新的大楼里也设计了专门的洽谈间，便于医患的沟通，设立一个增强了解互信的空间。”“对于医院的职工，建筑也一定要适合于她们的工作需要，比如新风系统的控制面板，原本的设计是每个病房一个，这只是从设计的角度出发是方便到每个房间的用户，但是其实医院不比家庭或者酒店，病人的需求由医护人员统一控制，也免去了每位病人之间的需求难以协调以致于控制面板易于损坏的问题，最后决定把它统一到护士站集中控制。”“这些说起来，都是很细小的问题，但是建筑也应该是更为人性和更利于生活工作的，所以我们在建设的时候就应该尽量把这样问题考虑到，同时也结合了我以前修楼的经验，总之是希望这幢大楼更优化，尽最大努力让病人与职工都满意。”

好的院长，读得懂人性

说起当院长以来遇到的最大的难题，“人，当然是人的问题。医患矛盾问题是现在医院面对的最普遍的问题。但这点上蔡院长认为我们能够做到的是真正落实“以病人为中心”的服务理念，要把病人的需求作为大家职责，作为大家的份内工作，在服务方式和服务技巧上要体现对服务对象的“人性化”关怀。但是更重要的人的问题，就是“人才的问题”。作为一间县级医院，很难招得进好人才，留得住好人才。选拔引进优秀大中专毕业生充实于临床一线，形成合理的人才梯队结构。通过“送出去”、“请进来”的方式，加强“三基”训练，除了这些别家都在采用的方式，蔡显斌说“好的工作环境，才留得住好的人才。虽然是县级医院，但如果工作环境等同于更高级别医院，甚至于比它们还要好，身在其中的医务工作人员也才更有自豪感与归宿感。”“在医院大楼里，呆的时间最长的，不是病人，其实是医务人员。特别是在我们骨干力量紧缺的情况下，1个人当2个人来用，工作和生活其实是不能完全区分开来的。新的大楼就是要充分地考虑到这一点，让他们有相对独立的办公、学习、生活、休息区域也是体现对医务人员的“人性化”关怀的一个方面。”

“也因为这个，医院的新风系统是我一直最关注的。海润的郭总在演讲时，就是这个话题，马上把我吸引了。医院内的异味重在旧的大楼中这点很明显，更大的担心当然是医院内的交叉感染，特别是在非典之后，病人和医务人员对此都很关心。现在我们运用的新风系统，可以有效保障区域内的气流组织和梯级压差，避免交叉感染风险的出现；智能型置换式通风系统，自动调节风量，超低静音，同时中央集成智能化控制，管理维护成本低，能耗低。特别值得一提的还有那个蓄能型双面冷暖辐射系统，该系统无空调风感，无风机盘管，室内空气温度均匀，柔和，零噪音，同时运行时间长，基本无维护，节能性高，对于生活在其中的病人和医务人员的舒适度都有大提高。”

不爱管理，爱业务

34岁就已经当上院长的蔡显斌，在大家眼里早已经是年少有为，但其实对于他本人来讲，只觉得这是一种责任，是一种组织上和同事们的信任。而他真正觉得，如果从个人角度出发，院长并非最佳选择，更愿意钻研业务，学术才是他最感兴趣的。“追求完美的个性，注定了是劳苦命。但这样性格的我，更喜欢安安静静地搞医疗业务。过去在做内科医师，以及到后来当传染科主任的时候，经常会在临床时感觉到有如神助的悟性，突然就融会贯通了。专业这回事是需要灵性的，我觉得自己在这方面更有灵性，也更能得到快乐感。”

“从医的快乐在于，你会发现人的复杂性。明白人其实对于自己的了解甚为浮浅。每个个体都有千差万别，针对不同的人，你得找到不同的点，用最适当的办法进行勾通和医治。心理因素在医疗中绝对是占据了很重要的位置。所以这一点上，我更觉得是需要悟性的。从看书到理解到运用，千人有千种不同的果。”

虽然他本人认为最适合他的工作是做一名医生而不是院长，做一名临床医生会在学术上有更大的造诣。但是省市“先进工作者”的荣誉是组织上对他做院长成绩的肯定；息烽县政协委员、贵阳市人民检察院“人民监督员”的兼职也体现了社会对他做院长成绩的认可，同时“贵州省医院协会第一届（市、区）医院管理专业委员会副主任委员”“中国医院管理分会常务委员”这些头衔也更是充分体现了行业内大家对他作为院长专业度的高度认可。所以对于一块放在哪里都闪光的金子，真正合适的位置，还是大众需要它的地方，比如当一个好院长，更甚于一个好医生。

我国医院建设工程多为政府投资项目，医院作为建设单位实施工程管理的职权。现阶段我国政府投资的医院建设项目仍然沿用基建传统体制，实行多方监督管理，普遍存在立项审批程序多、建设周期长、超投资概算的问题。

医院建设工程变更包括设计变更、进度计划变更、施工条件变更，也包括原招标文件和工程量清单编制中因遗漏而新增加的工程量。工程变更签认后会直接影响工程造价、工程质量、工程进度的增减和变化，有的还会引发合同单位的相互索赔，产生经济纠纷。受国家基本建设管理程序的制约，工程变更需要履行必要的确认手续。施工单位、设备材料供应商为了投标时中标，投标时采用低线报价。中标后签订的合同约定的价格通常不能调整，通过工程变更后调整合同结算价格达到增加利润和降低亏损风险已经成为投标单位的行业潜规则。工程变更其实质演变成“各为其主”的权益博弈。

鉴于以上情况，应正确签证工程变更，预防和有效控制工程变更，把工程变更的关键环节作为控制投资的抓手，分析工程变更的原因，采取切实可行而且有效的管理办法，从而发挥国家投资医院建设项目的公共效益，合理控制工程变更以达到有效控制投资概算的目的。

设计图信息表达直接影响工程变更

医院建筑施工图纸的设计深度通常受到设计单位、设计师对医院建筑设计经验、医院提供的设计条件、设计前期准备和设计消耗时间的不同，在设计过程中普遍缺少医疗工艺设计环节和步骤；加之，建设单位管理医院建筑的专业人员不足，迫于建设开工时间和工程施工招标时间紧等客观情况，通常用于施工招标的施工图纸需要做多版的专业图纸深化设计后才能指导建设施工。设计图信息表达量不足直接关系到工程项目实施中设计变更的数量。

1、设计委托书

建设单位在招标确定设计单位时，建议医院委托专业的医院建筑咨询策划服务公司编制详细的设计委托书。对于原址改扩建的建设项目还应该考虑旧有建筑的拆除，施工阶段维持医院诊疗工作不停顿；为了满足医疗功能的需要必须安排空间腾挪；拟建建筑和现有建筑在建成前后的使用功能关系；拟建建筑实现的医疗功能和工艺流程；建筑的外配套同原有系统的连接；实现医疗功能的医疗气体、配电、通风、供暖、制冷、垂直交通、人流物流出入口设置、建筑物之间的水平连接、施工场地、基础开挖、降水护坡、地质勘察资料、建筑物规划条件、装修标准、限定的投资概算等，对上述内容应逐项进行量化和文字描述。

设计委托书编制的内容是否精准直接影响设计单位出具施工图纸的质量。实践中，设计委托书设计条件的内容比设计单位自行编制的设计说明书更重要。建设单位应该利用编制设计委托书的机会最大化地反映医疗功能的需求。就设计委托书中的设计条件进行专家咨询和征求医院相关部门意见也是不可缺少的环节。

2、建设单位主动参与设计

设计单位确认后，建设单位要按照设计合同的约定指定专人负责对施工图纸的设计进度和设计中出现的需要补充技术资料和进行专题研究落实的细节问题进行论证。在正式出图前，设计单位要向建设单位相关部门再一次征求意见。杜绝出现大的设计偏差，造成施工中大量设计变更的发生。发达国家把医院设计成果形象地比喻为建筑设计师一半大脑同医院管理者另一半大脑的完美结合后的产物。

3、倡导“一体化设计”

医院建设项目现在普遍实行专业配套二次深化设计的做法，形式上加快了主设计单位的出图时间，第一版施工图纸仅能指导施工招标和主体结构施工。二次深化设计的专业配套图纸与主体结构、其他专业的施工图纸不交图容易发生冲突。甚至有的专业图纸与已经进行施工的图纸相比发生了颠覆性的变化，造成施工单位招标的工程量清单中暂估价增多，投资控制的不确定因素增加，施工中拆改量加大，施工工期延长等。通过“一体化设计”在施工图纸上解决好这些问题，可以减少设计变更的数量。

4、设计合同

医院建筑工程项目设计合同采用通用的示范文本，合同约定的通用条款在实际执行过程中对设计单位失误产生的设计变更应承担的经济责任约定不明确，发生失误后通用条款执行度差；按照设计完成的时间分步支付设计费的做法只能约束设计完成的时间，即便是扣留一定比例的设计费用作为设计责任的经济扣减也显得杯水车薪。约定设计单位提高处理施工过程中出现的设计确认的效率，实行设计单位项目经理负责人制度、参加工地监理会制度，设计单位派驻工地代表等措施在实际工作中有益于工程变更管理。

施工单位招投标中查找设计图纸漏项

医院建筑施工图纸虽然经过图审机构审查程序，但是，通常是对图纸的消防、节能、环保、规划条件等大指标的核对。施工单位招投标工作中，编制工程量清单时，选用具有医院建筑招标经验的招标代理机构的专业技术人员核对施工图纸工程量；同时，发现施工图纸表达中的遗漏内容后，建设单位应要求设计单位进行补充完善。在施工单位招标前将设计图纸中的遗漏内容进行审核查找。建设单位应该借助编制工程量清单过程中招标代理单位专业工程造价人员的工作，发现设计图纸中的漏项和专业设计不交圈问题。

施工前的施工图纸会审是降低工程变更的重要环节

施工单位招标确认后、工程开工前，建设单位应该组织医院使用科室、后勤保障部门、施工单位、设计单位、监理单位进行全面的图纸会审。将发现的设计问题及解决办法进行书面分类汇总。各部门单位根据自己的工作职责从以下几个方面查找图纸中的细节问题。

1、医疗使用功能

医院建筑首先要满足医疗使用功能；医疗流程组织有效合理，符合医院防止交叉感染的要求；医院信息化智能化发展需求；医疗使用科室之间如门诊、急诊、住院、医技、后勤保障等建筑空间中的相互功能关系。

2、基础配套设施

除其他公共建筑所需要的配套工程外，医院建筑还有其独有的医疗气体、污水处理、医疗垃圾收集处理、变配电、锅炉房、太平间、洗衣房、医疗器械灭菌消毒、营养食堂、道路广场、停车泊位、雨水系统、园林绿化、标识标牌等配套设施，要对这些设施的位置、负荷容量、建筑物预埋预留接口、管线路由、地坪高程进行核对落实。

3、新的规范标准颁布对设计的修改

医院建筑的使用寿命相对较长，随着诊疗技术手段的进步，医院建筑的改建工作潜在存在。新的标准规范的颁布实施和修订，要求医院建设单位重新决策并在设计图纸中进行相应调整。

4、相关领域的经济性分析

关于我国医院建筑工程资金的来源，国家投资是主渠道，公立医院自筹资金也纳入国家财政资金管理范畴；国家批准的投资概算原则上不应突破，决算超概算时要履行必要的审批程序进行概算调整。由于工程变更会直接影响工程造价的增减，在施工图会审阶段，建设单位要对收集到的各方意见进行客观的经济分析，在满足医疗使用功能前提下，室外装修、高档装修建筑材料的选用要谨慎。

1、投资概算经济分析时要认真核对批准的投资概算范围，认真核对工程概算批准文件投资概算核定表中项目名称和科目明细。在实际财务管理中，按照此科目的分类对应建立的资金使用台账，可以动态反映资金使用情况。

2、施工图预算经济分析时，要将标底编制的工程预算留存，不只是作为招标栏标价格使用，也可以参照其核对施工图纸工程量。

3、投标报价经济性分析时，重点关注在招标文件中需要二次确认的暂估价和暂估项目部分以及投标单位报价技巧和低报价高索赔的潜规则行为。

工程变更的管理

在工程实施前虽然采取了多项预防措施，实际工程施工中发生工程变更的情况依然存在，解决好工程变更签证需要建设单位、施工单位、监理单位、设计单位在合同中约定具体可行的确认程序和履行手续。科学有效地管理好工程变更从以下几个方面入手——

1、合同管理

建设单位在同施工单位、设计单位、监理单位签订合同中就工程变更发生时各方的责任、权利、义务要约定明确；无论哪一方提出的工程变更，建设单位可以授权监理工程师对工程变更进行审查，提出监理建议，这一授权在监理合同中必须明确；建设单位将工程变更管理程序、变更的分类（技术变更、经济洽商）、变更建议的内容、变更建议的审查原则及期限、变更的批准权限等进行详细约定；发挥好监理单位的四个控制（投资、工期、质量、安全）、一个管理（合同管理）、一个协调（建设单位与施工单位之间关系的协调工作）的作用。这些在工程变更管理合同中约定的具体办法十分重要。

2、审查程序和内容

建设单位的内部管理程序和认定变更的流程也要在施工、监理委托、设计委托合同中进行明确规定，监理工程师按期限提出监理审查意见后建设单位驻工地工程师代表组织专业工程师或专家对工程变更进行论证，形成阶段性初步审核意见后按照程序上报。工程变更批准后，建设单位驻工地工程师通知监理工程师下达工程变更令并组织实施。

工程变更审查的内容：招标文件、投标文件、合同条款矛盾或不符合时如何重新认定；对工期、投资、质量的影响及补救措施；技术要求、施工条件是否符合；新增工程量、投资和投标时工程量清单的增减关系在决算时如何确定；可能引起的合同纠纷和索赔风险。

工程变更在医院建设工程管理中的实践

1、建章立制

建设单位对工程变更的管理应制定可操作的规章制度，制定审核工程变更的流程，定期组织工程变更例会，以会议纪要的方式解决工程变更分歧，严格工程变更审查审批程序和履行必要的手续。工程变更的原因要有充分的事实依据，坚持客观、公正、合理的原则，因过失责任引发的工程变更要进行明确的界定。杜绝因未提到时间、地点、原因的模棱两可的责任不清的简单理由就实施工程变更。提出工程变更的单位必须同时提交引起投资增减的书面经济分析说明；监理单位配备注册造价工程师，对工程变更后的经济洽商进行初步审核并提出书面监理意见。

2、及时签证

以北京大学第三医院改扩建项目为例，2011年12月竣工验收的门急诊医技楼(44278㎡)和运动医学楼（32800㎡）及其配套工程中，甲方为主的公开招标35项，施工单位材料设备采购公开招标42项，正式签订的合同149份、协议26份，专业分包施工单位16家，共签证工程变更1287份，建设工期约5年时间。 

在整个建设过程中，工程变更的及时签证非常重要，但难点是经济洽商的确认。建设单位迫使施工单位接受不平等的“霸王条款”；施工单位以变更为借口追求利润最大化；“各为其主”的博弈结果只能采用“公平、合理”的办法解决问题。

医院作为国家投资的建设管理单位要严格执行工程项目财务管理和决算审计制度；投资概算控制工作非常重要，合理使用国家建设资金贯穿建设项目管理始末；在工程变更发生的过程中及时确认经济洽商比要求施工单位先按照工程变更实施竣工决算时再商定增减资金更为重要。常有这样的情况出现，看似将经济风险转嫁给了施工单位，但最终会造成竣工结算时的索赔风险，这十分不利于动态控制投资。

我们的做法是，投标报价中有综合单价的采用其价格，暂无价格参照时由施工单位重新组价，监理单位初步审定后提交医院建设单位，医院依据其上报的增加投资的金额按照40%～50%比例资金随工程进度款支付，并在合同中约定最终结算以审计单位审核为准。这样既减轻了施工单位增加资金的压力又保证了建设单位在竣工结算时按照国有资金建设项目实施审计制度的权益，将“事中认价”和“事后审计”进行了有机的结合。

3、资料收集

工程变更资料的收集整理工作要体现及时性，不主张在竣工结算时再补充工程变更资料，因为保证工程变更资料的完整性和原始性非常重要。北京大学第三医院改扩建项目采取的是以工程变更发生时间为顺序，以月为时间单位进行资料汇总，建设单位统一编号造册装订。该工程项目共装订汇总工程变更资料95册。建设单位、监理单位、施工单位、决算审计单位各持有一套完整资料。建设单位通过汇总工程变更资料及时掌握工程投资变化情况，达到控制投资概算的目的。

写在最后

医院建设项目投资大，建设周期长，工程变更管理难。医院建筑的医疗功能性需求专业性强、制约条件多；国家投资管理程序严格，工程变更数量大会直接影响投资概算。医院作为建设管理单位，要在保证国家投资达到预期效益的前提下，借助工程变更，最大化地利用好国家投资政策支持，合理提高工程建设装修档次和标准，控制工程变更数量，降低工程变更后投资增加总量。要做到这一切，就要求医院建设管理部门对工程变更做到“有理、有据、有度”的管理。    

北京老年医院规划建设处处长赵海军对医院建设项目审批流程、工程造价管理等问题提出一些看法，力求反映医院建设过程中项目管理的共性部分，探讨解决问题的方法。他表示，希望能够为从事医院建设的同行提供有益的借鉴与参考，疏漏或欠妥之处恳请专家指正。

一、项目前期建设流程

根据项目前期建设的流程图，首先要有规划建设的立项书批复，这个是加快项目建设进程的一个程序；之后是科研报告，包括科研报告的审批、方案设计的审查，进行初步的设计；接着是初步设计的审批，完成审批后进行实物图的设计；之后进行监理和施工的招标，下一步就是勘验。有一些相关的建议和注意事项如下：

（一）扎实做好项目前期工作。医疗卫生建设项目相对较为复杂，建议前期工作不能盲目图快，要认真研究论证，落实建设方案，稳步推进。

（二）建议不要违规建设，一定要在完成相关手续办理的前提下，开工建设。

（三）建议项目建议书要达到可研深度，可研要达到初步设计概算深度，确保建设方案和投资不会有太大变化。

（四）虽然现在规划设计方案审查意见调整为初步设计概算要件，但由于医疗卫生项目复杂性，为防止可研与概算间出现较大偏差，建议仍在可研前完成规划设计方案审查意见。

二、建设项目造价管理

建设项目造价各阶段的管理是一个由浅入深、不断深化的过程，不同阶段管理的深度和重点也不相同，上一阶段是下一阶段管理的依据和基础，下一阶是上一阶段管理的细化和完善。

（一）项目建议书阶段的造价管理

项目建议书阶段的造价管理相对于投资来说确认建设规模和建设内容要更重要一些，这个阶段一定要有咨询公司的介入和设计院的配合，对于投资估算的误差率要求在±30％以内即可。此阶段要完成的建设程序是规划意见书的批复，如属文保单位还需要征求文物意见批复。

1、明确拟建项目的功能。

2、确认合理的建设规模。在确认建设规模以前，一定要把医院现有建筑分类列清，明确符合总体规划需保留建筑和不符合总体规划拆除建筑。结合实际分析现有建筑使用情况，推算出医院今后五年至十年的各项指标发展状况，考虑一定前瞻性，对初步确定的拟建项目规模做出客观评价。

3、明确除主体工程以外的其他建设内容。主体工程以外的其他建设内容包括：拟建项目范围内既有建筑拆除工程和地下管线改移工程；配套设施工程；市政管线工程；区域综合管网工程；室外道路、绿化景观小品工程。  

4、编制投资估算。

（二）可行性研究报告阶段的造价管理

项目建议书阶段明确了项目的功能、规模和建设内容后，可行性研究报告阶段一定要打足投资，这个阶段的投资估算是在方案设计细化的基础上进行的，部分工程建设其他费可以在这个阶段明确，投资估算误差要求在±10％之内。这个阶段要在完成地基勘察、工程设计的招投标工作和地震局、国土资源局、环保局、交通委员会等部门的意见批复和到相关部门完成市政配套管线的方案咨询等工作基础上进行。

细化设计方案注意事项：这个阶段的设计方案总体布局和流程已通过设计公开招标选定，细化方案工作一定要在此阶段完成，要求医院各使用部门提足需求，组织设计院的专业工程师和职能处室、具体使用部门负责人一起，反复论证、不断细化设计方案，直至设计方案既满足规范要求又满足使用部门要求为止。

对于专有系统或专业性很强的部分，要请专业厂家配合设计院，将设计内容融入设计方案；对于手术室、营养食堂等需感控单位确认流程的部门，也要在此阶段进行，避免下一阶段发生颠覆性设计、甚至施工阶段发生返工，造成投资失控。

（三）初步设计阶段的造价管理

初步设计概算批复的内容包括建设规模及内容、材料做法及装修标准、设备的种类、数量等及项目具体的概算投资，批复的概算总投资将做为建设项目的控制造价，原则上不得突破。  

初步设计阶段完成的建设程序包括人防初步设计审核和园林绿化审核并继续到相关部门申请市政配套管线的方案设计工作。

1、初步设计阶段注意事项

批复的初步设计概算总投资做为建设项目的总投资和控制造价，而编制初步设计概算的依据是详尽的初步设计方案内容，只有初步设计方案达到相应深度，设计内容齐全，设计标准适当，下一步造价才能得到有效控制。初步设计过程中，还需要再次组织医院各使用部门负责人、职能处室负责人和设计院工程师一起论证细节问题的技术需求。

专有系统或专业性很强的设计内容在这个阶段由专业厂家和设计院进行深度配合，将设计内容融为一体，各区域、各部门、各专业的设计内容做到“无缝衔接”。

2、编制初步设计概算

现行惯例初步设计概算一般是由设计院编制，概算编制费用也已含在设计费之内。这样做法的好处是设计院在设计过程中就要考虑到造价管理的要求，如设计方案和造价管理之间发生矛盾，也好请设计院及时权衡利弊并进行调整设计方案。

最后，由设计院将家具配置、大型设备配置融入设计方案，验证设计方案的合理性，结合医院事业发展规划，预留适当发展空间，确认最终设计方案。

（四）施工图设计和招标阶段的造价管理

1、施工图限额设计

初步设计概算经过评审并批复后，才可以批复的设计概算作为最高限额进行详细的施工图设计，并最后一次将家具设计和部分使用功能设计等进行相互验证，可减少施工过程中的变更洽商。如出现个别分项超概情况，可适当降低部分材料标准，或适当调剂与其他分项相互之间的费用，做到总体不超概。 

如施工图设计完成后预算超概，将无法进行下一步招投标工作，须重新申报概算，并会对工程项目进度造成很大影响。施工图设计完成后，可同步进行申报规划许可证、消防审查和施工图设计审查工作，尽量不要急于进行施工招标，造成未开工就出现变更洽商情况。

2、施工招标阶段造价管理

编制招标文件内容兼顾各方利益，符合《招投标法》和《招标投标法实施条例》相关要求，同招标代理公司一起，共同拟定招标文件条款。对于专业性较强的分包工程，按照批复概算价格以暂估价列入招标文件。对于因档次差别而造成价格差异较大的材料或工程设备，可在招标文件中明确参照品牌，供投标单位参考报价。 

明确工程招标范围，总包方和各专业分包之间要做到无缝衔接。明确约定各项合同综合单价包含的风险范围及风险范围之外的风险引起的合同价款调整方法；措施费所包含的具体内容；最终竣工结算价款确定方法和质量保修期间的经济责任。

（五）施工阶段和决算审计阶段的造价管理

1、施工阶段的造价管理        

施工过程是将项目前期各阶段论证方案、深化设计等转化为建筑实体的过程，所占建设投资比例最大。尽管以前各阶段对设计方案进行多次论证、审核并征求了多方意见，在施工过程中还是避免不了多种原因产生的变更洽商、甚至是局部返工，这就需要合理利用参建各方关系，统筹考虑问题。

2、 决策阶段的造价管理

施工过程当中参建各方都有可能提出变更，建设单位提出的变更多为了使建筑的功能更加合理；施工单位提出的变更有可能是合理化建议或为了增加利润；监理单位或管理公司提出的变更多是合理化建议或为了降低成本；设计单位提出的变更多是弥补设计缺陷和完善功能。这就需对各方提出所有变更分阶段进行汇总并及时加以分析，如分析增加的建设成本可能会超出概算批复的预备费，就要及时组织各参建方召开关于变更洽商的专题会议，对于引起增加费用的主观变更进行分析，讨论细节设计方案并进行优化，必要时可降低部分装修材料的档次。

提前制定工程款支付、洽商费用确认、结算造价的确认程序。首先由施工方将材料报送监理单位，要求监理进行全面详细审核并提出审核意见；尔后由管理公司（或代建公司）对监理审核结果进行复核并提出意见；最后由建设方进行确认，以形成参建各方对造价管理做到多层控制的管理模式。 

“联想控股的投资分为战略投资与财务投资，包括旗下弘毅投资、君联投资及联想之星在内，目前已在医疗领域投了一百多个项目，分布在医疗服务、医院医药及医疗器械各细分领域，较大的如石家庄制药、拜博口腔等。”联想控股董事长柳传志说。

五年前，联想控股将消费与现代服务作为未来投资布局的核心，其中医疗板块是重要组成部分。2014年6月，联想控股投资10亿元获得拜博口腔医疗集团的控股权，成为其在医疗板块首个战略投资案例。

民企进军医疗的机会

近年来，医疗健康领域一直是国家改革的重点。“健康问题肯定是老百姓最关心的问题。医改也说了很多年，确实困难重重。这个问题真是需要国家非常努力地去解决，而我感觉有很重要的一步棋，国家已经做了，就是让民营企业进入医疗领域。我相信民营企业进来以后，通过竞争会把医疗行业带向正轨。”柳传志说，“对于联想控股，要么我们不做，要做就好好做。”

2014年6月，联想控股投资10亿获得拜博口腔医疗集团的控股权，这是国内最大民营口腔连锁专科医院，旗下有200家机构分布在全国46个城市。 

1月17日，拜博口腔医疗集团创始人、董事长黎昌仁介绍，随着中国人口腔保健意识和消费能力的提升，口腔健康市场潜力巨大。台湾地区2300万人口有6000多家口腔诊所，中国大陆目前只有16000多家，数量不够，质量也参差不齐，“预计3-5年，中国大陆口腔诊所数量会翻倍”。

据悉，三年内，拜博口腔计划再扩张100家口腔诊所，届时总店数将超过300家；初步的上市计划是2018年至2019年。“但上市不是关键，关键还是尽快扩张，并真正把服务和品牌做好。”黎昌仁说。

从专科医院做起

“综合医院的领头人多数是科学家、是学者，有些院长在管理上未必一定是最好的管理人才。这种体制下，如何投资一个已经形成完整体系的公立医院，我们还在学习与摸索。”柳传志说。

他进一步解释，民营医院比较好调整，拜博是个专科医院，先从这个做起，然后往下一步一步地深入进行。如果一开始就投一个比较大的医院，而又缺乏熟悉行业的领军人物，是不是真的符合医院的管理方式，心里面不清楚，因此不敢贸然去做。“拜博应该是我们进入医疗服务行业的一个切入口，我们希望努力支持拜博，把它做出样子来，形成一个经验，再往下推。”

“我们把医疗服务投资分为消费型的专科、技术型的专科、综合型医院三类。我们一直在寻找各种机会。”联想控股医疗服务投资部执行董事魏凯补充说，“由于我们对项目的选择比较严，所以战略性投资医疗连锁服务机构目前只投了拜博口腔一家。”

“我们投资的理念是以人为重，所以必须要找到既懂医疗又懂管理，还得懂改革的人，这个确实需要一个过程。”柳传志说。

看重创始人三种特质

资料显示，近年来联想控股一直在围绕消费升级进行投资布局。“思路是围绕中国人的吃穿住行，选择金融服务、医疗服务、互联网及创新消费等几个领域作为核心资产构建的重点；此后，为了解决好食品安全问题，还进入了现代农业与食品领域。目前，我们已战略投资了拜博口腔、神州租车等企业。"柳传志说。 

众所周知，联想控股的投资素来重视被投企业家的个人素质，柳传志最看重他们身上哪些特质？

首先，有追求。“有不少人做到一定程度以后没有往大做的后劲，这种我们就不愿意投了。”其次，很坚韧，因为在做的过程中摔倒再起来很不容易。再次，学习能力要强，心胸也很重要。学习能力包括所谓智慧程度，智慧和聪明不同，智慧是要不停总结规律，要能够通过经验教训复盘才行。“我也遇到过一些企业创始人，对名和利控制得比较严，不能够跟合作者共同分享，很多地方你要能够让合作者把这个当成自己的事业来做才行。”

此外，针对创始人的创业时间长短与经历，柳传志认为，“两位企业家，一个在一年中做了十件事，另一个做了一件事。能复盘的话就不一样。不在乎多少年，而在乎懂不懂得利用时间提高自己。这也是我们的亲身经历。”

紧盯高科技发展趋势

针对时下炙热的互联网投资、高科技投资，柳传志也表达了自己的观点。“互联网肯定是未来相当长一段时间的重点，因为除了用‘互联网+’的方式以外，传统行业+互联网也是非常正常的方式。”

在互联网领域，柳传志看好人工智能与生物工程技术与互联网的结合。“今天互联网红红火火，毕竟还是应用服务方面。比如说大家怎么联系，还没有直接跟制造业、跟一些实体经济联系得更密切，像机器人产业。这些如果和互联网更紧密联接，将来空间更大。”

“高科技发展太快，给我们带来很多不确定性。尤其是电脑出现以后，这几十年立即变成了一个曲线，此刻可能我们就是在拐点上刚刚拐上一点，后面有可能很短的时间一下就上去了，包括人工智能、宇宙技术等等。”

“数日前一次联欢会上，主办方设计了一个游戏，名为‘父与子的对话’。主办方把这些孩子化妆成老头，并问我，最想问孩子什么。我一看他那个样子，应该是我死去后很久了。我最想问的是，这几十年世界发生什么变化，这是我最想知道的。我估计后面变化很大，世界的不确定性很大。”